IN  COSA CONSISTE LA DEVITALIZZAZIONE DI UN DENTE VITALE

La devitalizzazione di un dente vitale, è una terapia odontoiatrica di tipo endodontica, che consiste nella rimozione del tessuto pulpare all'interno dell'elemento dentario.

E' indispensabile, prima di procedere con qualsiasi manovra, valutare l’ortopantomografia delle arcate dentarie del paziente per individuare con certezza il dente che presenta la patologia e per analizzare la condizione generale dei singoli elementi dentali e i rapporti con le strutture anatomiche adiacenti.

Una volta individuato l'elemento dentale affetto da pulpopatia, è utile procedere con una radiografia di tipo endorale con centratore, per conoscere meglio le condizioni dell'elemento da trattare e da sottoporre ad intervento endodontico.

TEST DI VITALITA' DELLA POLPA DENTARIA

a. Procurarsi un batuffolo di cotone, una pinzetta per medicazione, dell'anestetico spray in bomboletta per uso topico;

b. Porre il batuffolo di cotone sulla pinzetta;

c. Dirigere il beccuccio della bomboletta sul batuffolo di cotone ed erogare lo spray ghiacciato;

d. Porre immediatamente il batuffolo impregnato a contatto sulla zona corono-cervicale dell'incisivo centrale superiore, per accertarsi che ci sia sensibilità e quindi la vitalità della polpa;

PROCEDIMENTO D'INDAGINE

1/a. Impiegare una lastrina endorale posizionata sul retro del dente da trattare, con centratore e con tecnica a raggi paralleli ed effettuare la radiografia;

1/b. Sviluppare la lastrina;

1/c. Porre l'immagine radiografica sul negativoscopio;

1/d. Analizzare la radiografia con sistemi di ingrandimento di almeno 3x-4x in modo tale da poter acquisire tutte le informazioni che possono offrire al clinico un approccio operativo rispettoso della morfologia esistente e più conservativa possibile;

PROCEDIMENTO CLINICO DELLA TERAPIA ENDODONTICA DELL'INCISIVO CENTRALE SUPERIORE VITALE

Anestesia sull'incisivo centrale superiore

Attenzione!

Prima di praticare l'anestesia accertarsi dello stato di salute generale del paziente.

Scegliere il tipo di anestetico con adrenalina, oppure, anestetico senza vasocostrittore.

Esistono 2 modi di praticare l'anestesia su un incisivo centrale superiore vitale.

Una prima soluzione consiste nell'effettuare l'anestesia plessica:

1. Adoperare siringa per anestesia che permette l'aspirazione;

2. Prelevare con pinza sterile tubofiale di anestetico e ago per anestesia di tipo corto;

3. Introdurre la tubofiala all'interno della siringa indossando guanti protettivi e avvitare l'ago del tipo corto alla siringa;

4. Iniettare una dose di almeno 2 cc di anestetico a livello dell'apice dell'incisivo centrale superiore con ago corto;

Una seconda soluzione, seppure molto cruenta e di brevissima durata dolorosa, prevede l'uso dell'anestesia intrapulpare;

1. Verificare direttamente sul dente se esiste una comunicazione diretta cavità-polpa dentale;

2. Nel caso contrario adoperare una fresa sottile con turbina per creare una breccia nella polpa del dente;

3. Adoperare siringa per anestesia;

4. Prelevare con pinza sterile tubofiale di anestetico e ago per anestesia;

5. Inserire la tubofiala all'interno della siringa indossando guanti protettivi e avvitare l'ago alla siringa;

6. Introdurre l'ago con manovra rapida all'interno della polpa o nel canale radicolare iniettando contemporaneamente la soluzione anestetica;

7. Il dolore sarà molto intenso, ma di brevissima durata, in quanto l'effetto anestetico è istantaneo;

Rimozione placca superfici dentali dell'incisivo centrale superiore:

a) Adoperare coppetta per profilassi, montata su manipolo contrangolo;

b) Applicare pasta per profilassi con fluoro sulla coppetta e passare sull'incisivo centrale superiore, su tutte le superfici coronali, con l'azione rotatoria del micromotore;

c) Sostituire la coppette per profilassi montata sul micromotore, con spazzolino in setole per profilassi impregnando sempre con la pasta per profilassi, passando su tutte le superifici coronali dell'incisivo centrale superiore;

d) Far sciacquare abbondantemente con acqua;

e) Far fare degli sciacqui-gargarismi con colluttorio a base di clorexidina mantenendo la soluzione in bocca per almeno 3 minuti;

Rimozione tartaro superfici dentali dell'incisivo centrale superiore:

a) Adoperare curettes di Gracey nr° 1/2 per rimuovere depositi calcarei sulla superficie coronale e/o radicolare dell'incisivo centrale superiore;

oppure

Attenzione!

Non utilizzare l'apparecchiatura ablatore ad ultrasuoni su pazienti portatori di stimolatori cardiaci (Pace-maker) o altri stimolatori elettronici impiantabili:

b) Adoperare apparecchiatura elettromedicale ablatore piezoelettrico ad ultrasuoni e utilizzando specifici inserti, effettuare lo scaling per rimuovere depositi di placca batterica, calcoli sopragengivali, subgengivali, interdentali ed eventualmente asportazione di macchie;

Importante!

Non effettuare trattamenti di ablazione del tartaro su elementi dentali che sostengono protesi dentali fisse;

Le vibrazioni potrebbero provocare la scementazione del restauro protesico.

APPLICAZIONE DELLA DIGA - ISOLAMENTO  - RIMOZIONE TESSUTO CORONALE CARIATO

1.  Provvedere ad isolare il dente da trattare e da sottoporre a intervento endodontico, mediante l'applicazione della diga di gomma adattandola ai contorni della bocca;

Rimozione tessuto coronale cariato

1. Adoperare fresa a palla montata su manipolo turbina per rimuovere tutto il tessuto carioso presente nella corona;

- Se fossero presenti delle ricostruzioni coronali, rimuoverle;

CENNI DI ANATOMIA - MORFOLOGIA - DELL'INCISIVO CENTRALE SUPERIORE

L'incisivo centrale superiore è un dente monoradicolare e si presenta con un solo canale (raramente se ne trovano due). In alcuni casi può essere presente una biforcazione in zona apicale.

Sono molto frequenti nell'incisivo centrale superiore i canali laterali a livello del terzo medio e terzo apicale della radice.

APERTURA - RIFINITURA DELLA  CAMERA PULPARE DELL'INCISIVO CENTRALE SUPERIORE

1. Adoperare fresa a palla diamantata montata su manipolo turbina avendo attenzione di mantenere una direzione perpendicolare alla superficie del dente;

2. Impiegare la rotazione della fresa per entrare nel tetto camerale dell'incisivo centrale superiore;

3. Utilizzare, adesso, su manipolo contrangolo -a bassa velocità - una fresa a rosetta in tungsteno, mantenendo una direzione parallela al canale radicolare, facendo rotare la fresa in uscita, pressandola sempre contro la parete vestibolare;

4. Eliminare qualsiasi forma di sottosquadro nella cavità dentinale;

5. Accertarsi del risultato impiegando mezzi visivi ingrandenti;

6. Sostituire sul manipolo contrangolo, la fresa a rosetta in tungsteno con una fresa di Batt;

7. Impiegare la rotazione della fresa di Batt per rifinire tutte le pareti della cavità della camera pulpare;

Inoltre è utile l'utilizzo degli ultrasuoni in grado di:

- Eliminare fessure nella camera pulpare;

- Tagliare e rifinire angoli;

- Lisciare le pareti della cavità di accesso della camera pulpare;

- Rimuovere calcificazioni;

Attenzione!

Non utilizzare l'apparecchiatura ablatore ad ultrasuoni su pazienti portatori di stimolatori cardiaci (Pace-maker) o altri stimolatori elettronici impiantabili:

8). Adoperare apparecchiatura elettromedicale ablatore piezoelettrico ad ultrasuoni e utilizzando specifici inserti per endodonzia del tipo:

a) a taglio;

b) per spianatura;

c) per scavatura;

rifinire la camera d'accesso dell'incisivo centrale superiore;

Ottenuta la rifinitura della camera pulpare, questa dovrà apparire con forma triangolare con vertice al cingolo palatino e base in direzione margine incisale.

SONDAGGIO  CANALE RADICOLARE DELL'INCISIVO CENTRALE SUPERIORE

1. Adoperare micromotore con frese allargacanali  - Gates - Peeso - Largo - non lavoranti in punta;

2. Scegliere il numero della fresa da usare in base all'ampiezza dell'imbocco canalare della radice dell'incisivo centrale superiore;

3. Introdurre la fresa all'interno del canale radicolare ed effettuare la rotazione della fresa adoperandosi per rimuovere eventuali interferenze interne;

Attenzione!

Prima di entrare nel canale radicolare con strumenti endodontici bisogna - sempre -  irrigare con sodio ipoclorito;

4. Irrigare il canale radicolare con soluzione di sodio ipoclorito all'1% avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

5. Adoperare uno strumento canalare H-File da 08 o 010 introducendolo con le mani all'interno del canale radicolare per circa 10 mm.

6. Mescolare la soluzione irrigante con lo strumento H-File con manovre circolari;

7. Togliere lo strumento H-File dal canale;

8. Irrigare il canale radicolare con soluzione di sodio ipoclorito all'1% avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

9. Disinfettare l'intera area operatoria del dente con acqua sterile con l'aggiunta di tintura di iodio diluita al 5% ;

10. Irrigare il canale radicolare con soluzione di sodio ipoclorito all'1% avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

11. Adoperare un nuovo H-File, della stessa misura utilizzata in precedenza e procedere nell'introduzione nel canale radicolare con incrementi di 1 - 1,5 mm. max a passaggio;

12. Mescolare la soluzione irrigante con lo strumento H-File con manovre circolari;

13. Togliere lo strumento H-File dal canale;

14. Disinfettare l'intera area operatoria del dente con acqua sterile con l'aggiunta di tintura di iodio diluita al 5% ;

PREPARAZIONE  CANALE RADICOLARE DELL'INCISIVO CENTRALE SUPERIORE

1. Impiegare la radiografia endorale dell'incisivo centrale superiore da trattare e valutare la scelta dell' alesatore canalare da impiegare avente un diametro più piccolo rispetto all'apice radicolare;

2. Impiegare K-files endodontico, sull'immagine radiografica e determinare la lunghezza del dente intero fino all'apice della radice;

3. Spostare lo stop di gomma del K-files endodontico in base alla lunghezza registrata;

4. Irrigare il canale radicolare con soluzione di sodio ipoclorito all'1% avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

5. Introdurre il K-files endodontico all'interno del canale radicolare fino allo stop di gomma registrato;

Verifica localizzazzione apice elettronica

a. Adoperare apparecchiatura elettromedicale localizzatore d'apice;

b. Poggiare la clip labiale a contatto con il labbro e con l'altro cavo morsetto porta-files pinzare il files posto all'interno del canale;

c. Verificare sul monitor dello strumento localizzatore d'apice il raggiungimento dell'apice radicolare;

Verifica radiografica

a. Impiegare files endodontico all'interno del canale radicolare fino all'apice della radice - riferimento stop in gomma -

b. Impiegare una lastrina endorale posizionata sul retro del dente da trattare, con centratore e con tecnica a raggi paralleli ed effettuare la radiografia;

c. Sviluppare la lastrina;

d. Rimuovere lo strumento endocanalare;

ALESATURA - RIFINITURA DEL  CANALE RADICOLARE DELL'INCISIVO CENTRALE SUPERIORE

Alesatura

1. Irrigare il canale radicolare con soluzione di sodio ipoclorito all'1% avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

2. Adoperare  strumento canalare tiranervi, per imuovere il tessuto vitale presente nella cavità canalare;

Attenzione!

Il tiranervi non va mai poggiato sulle pareti del canale radicolare;

3. Irrigare il canale radicolare con soluzione di sodio ipoclorito all'1% avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

4. Irrigare il canale radicolare con soluzione tamponata a ph neutro  a base di E.D.T.A. avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

5. Dotare tutti gli H-File che serviranno per tutti i passaggi dell'alesatura di stop in gomma con la lunghezza verificata in precedenza;

6. Iniziare la strumentazione del canale radicolare con un H-File di misura adeguata, con una azione che sia la più rettilinea possibile,  cui dovranno seguire altri 5 strumenti H-File di diametro successivo;

7. Arrivare all'apice della radice con almeno un H-File di misura n° 35;

Attenzione!

Tra un passaggio ed uno successivo bisogna irrigare - sempre - il canale radicolare dell'incisivo centrale superiore con soluzione di sodio ipoclorito all'1% in associazione con la soluzione tamponata a ph neutro  a base di E.D.T.A. avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

Rifinitura

E' utile l'utilizzo degli ultrasuoni in grado di:

- Lisciare le pareti del canale radicolare

- Rimuovere calcificazioni;

Attenzione!

Non utilizzare l'apparecchiatura ablatore ad ultrasuoni su pazienti portatori di stimolatori cardiaci (Pace-maker) o altri stimolatori elettronici impiantabili:

8). Adoperare apparecchiatura elettromedicale ablatore piezoelettrico ad ultrasuoni e specifici inserti per endodonzia con una successione che deve prevedere:

1. Lunghezza maggiore e diametro minore, per favorire gli interventi di rifinitura canalare nel:

a) terzo coronale;

b) terzo medio;

c) terzo apicale, della radice delll'incisivo centrale superiore;

9. Irrigare il canale radicolare con soluzione di sodio ipoclorito all'1% avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

10. Irrigare il canale radicolare con soluzione tamponata a ph neutro  a base di E.D.T.A. avvalendosi di siringa e cannule per lavaggi canalari;

LIMITE APICALE DELL'INCISIVO CENTRALE SUPERIORE

Le scuole di pensiero, su questo punto, sono spesso discordanti nel ritenere valido un punto ben preciso.

Numerose tesi scientifiche supportano ed indicano ad 1-2 mm dall'apice radiografico il limite apicale.

ASCIUGATURA CANALE - RADIOGRAFIA DI VERIFICA  - OTTURAZIONE CANALARE - RADIOGRAFIA FINALE

Asciugatura

1. Adoperare coni di carta della misura dell'ultimo alesatore utilizzato, ed introdurli nel canale radicolare, rimuoverli, ed introdurre dei nuovi , fino a quando questi rimuovendoli siano completamente asciutti;

2. Selezionare il cono master di guttaperca, da impiegare nell'otturazione canale in modo che entri nel canale con facilità e nella lunghezza stabilita;

Verifica radiografica

a. Impiegare una lastrina endorale posizionata sul retro del dente da trattare, con centratore e con tecnica a raggi paralleli ed effettuare la radiografia;

b. Sviluppare la lastrina;

c. dalla radiografia di controllo dovrà risultare l'esatta lunghezza canalare del cono;

Otturazione canalare

1. Preparare piastra per impasto con spatola per cemento e cemento per otturazione canalare;

2. Preparare l'impasto dei due componenti liquido + polvere - attenersi alle indicazioni fornite dal fabbricante del cemento canalare per dosi e impiego - e mescolare in modo da ottenere un composto omogeneo;

3. Utilizzare una Lentulo di diametro e lunghezza appropriata per il canale radicolare da trattare e montarla su manipolo contrangolo;

4. Impregnare la Lentulo del cemento endocanalare miscelato impiegando la spatola per cemento;

5. Introdurre la Lentulo con il cemento endocanalare all'interno del canale radicolare e far girare in senso orario - a basso numero di giri - il micromotore;

• E' difficile proporre e sostenere nell'esecuzione dell'otturazione canalare quale sia la tecnica che possa essere suggerita come quella d'elezione e quindi stilare un procedimento operativo universale, essendo questa fase fortemente operatore-dipendente.

Su questo argomento esistono tante scuole di pensiero che forniscono pareri diversi e spesso discordanti.

Il suggerimento in questo caso è quello che fra le varie tecniche:

- Tecnica di otturazione canalare a Condensazione verticale a freddo;

- Tecnica di otturazione canalare a Condensazione verticale a caldo;

- Tecnica di otturazione canalare a Condensazione laterale a freddo;

- Tecnica con Solventi;

- Tecnica di Guttaperca termoplasticizzata;

- Tecnica di Condensazione termomeccanica;

- Tecnica con Sistemi con carriers rivestiti in guttaperca;

i parametri da tenere in grande considerazioni devono avere come obiettivo di raggiungimento:

a) Algia post-operatoria;

b) Risultato a lungo periodo;

c) Qualità dell'otturazione canalare;

d) Comportamento del materiale in caso di estrusione;

Per quanto riguarda le sequenze operative, di ciascuna tecnica, attenersi alle indicazioni fornite dal fabbricante dei materiali;

Attenzione!

In caso di utilizzo di Spreader non scendere mai sotto la lunghezza di lavoro meno 2 mm.

Il risultato finale deve ottenere un'otturazione canalare densa e ben adattata.

- Tagliare la guttaperca e/o manico di coni termoplastici all'imbocco del canale;

Radiografia finale

a. Impiegare una lastrina endorale posizionata sul retro del dente da trattare, con centratore e con tecnica a raggi paralleli ed effettuare la radiografia;

b. Sviluppare la lastrina;

c. dalla radiografia di controllo dovrà risultare il preciso riempimento del canale radicolare dell'incisivo centrale superiore;

OTTURAZIONE PROVVISORIA  CORONALE

1. Posizionare una pallina di cotone all'interno della camera pulpare;

2. Impiegare cemento provvisorio per fissaggio nella parte cornale dell'incisivo centrale superiore modellandolo, utilizzando strumenti modellatori;

La devitalizzazione dell'incisivo centrale superiore vitale è conclusa.

COMMENTI E APPROFONDIMENTI NELLA SPECIFICA DISCUSSIONE APERTA SUL NS. FORUM

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