Con quali presupposti clinici si valuta se un caso necessita di una terapia ortodontica funzionale?

L'analisi clinica del caso, rivela un momento determinante nel valutare se la disgnazia in esame, è passibile di essere risolta con terapia funzionale, oppure, terapia diretta ai singoli denti con apparecchiatura fissa.

Si dovrà in particolare valutare attentamente l'analisi funzionale dell'apparato stomatognatico del paziente per poter valutare la effettiva risolvibilità del caso dal punto di vista funzionale, secondo la nota teoria di Wolf, secondo cui le strutture neuromuscolari e ossee di un individuo corrispondono esattamente alle necessità  funzionali dello stesso.

E' chiaro quindi che modificando e agendo in qualche modo sulla funzione si riesce ad apportare significativi cambiamenti a carico dell'architettura dell'apparato stomatognatico del paziente.

La valutazione attenta dell'analisi clinica del soggetto in relazione ad una valutazione funzionale dell'apparato stomatognatico è condizione imprenscindibile.

Per prima cosa  bisognerà prendere in esame innanzi tutto le labbra per valutare se esiste un suggello labiale, oppure, se le labbra decubitano sull'arcata superiore o inferiore.

Si controllerà poi la dimensioni della lingua, se ci si trova di fronte a casi di iperglossia, e la sua postura, nonchè si analizzerà anche la deglutizione, sia essa viscerale, da latte o mista.

Particolare attenzione va posta nell'esame dell'articolazione temporo-mandibolare e ai suoi movimenti, protrusione, retrusione, lateralità a destra e a sinistra della mandibola,  valutando parafunzioni e attraverso l'auscultazione eventuali crepitazioni articolari.

Infine sono da valutare le abitudini viziate del paziente, in merito alla necessità di mordicchiarsi continuamente le labbra, le unghie, la matita, la penna, o tutti gli altri oggetti che gli vengono a  portata di mano;

La postura da valutare nel suo atteggiamento di riposo, ed eventuali parafunzioni, che sono sempre spesso e quasi sempre alla base della disgnazia.

Intercettare le parafunzioni o la parafunzione, è il momento determinante dell'approccio terapeutico, perchè soltanto dopo aver individuato la parafunzione che sta all'esame della malocclusione e della disgnazia, si riuscirà una volta allontanata la parafunzione a intervenire correttamente sulla malocclusione, altrimenti qualsiasi tentativo terapeutico sarà negativo, in quanto una volta finito il trattamento ripristinando le condizioni ideali, la parafunzione riporterà in recidiva quanto modificato, annullando tutto il lavoro effettuato.

Un sussidio importante per la diagnosi ortodontica è data dal tracciato cefalometrico con relativi valori cefalometrici e dell'importanza della diagnosi radiografica, in relazione alla ortopantomografia e alla teleradiografia latero-laterale.

L'ortopantomografia evidenzierà i rapporti dei primi molari - se effettuata senza stop interocclusale -  il corpo della mandibola, i condili dell'articolazione temporo-mandibolare, e i supporti posteriori delle strutture alveolari.

La teleradiografia latero-laterale, sarà la base per l'analisi cefalometrica e per il tracciato cefalometrico.

Una importante valutazione clinica è data anche dall'esame fotografico, che serve per fissare i caratteri somatici individuali all'inizio del trattamento ortodontico.

Alla fine del trattamento si effettuerà la fotografia di controllo, per evidenziare i mutamenti ottenuti dall'inizio alla fine della terapia.

Altro momemto fondamentale è l'analisi dei modelli in gesso sviluppati dall'impronte dentarie, che evidenziano tutte le anomalie delle disgnazie in esame.

Per quanto riguarda i modelli ortodontici, devono avere  un taglio posteriore piano e paralleli fra loro (modello superiore con modello inferiore) in modo che i modelli posti in posizione verticale,  permettano un facile combaciamento occlusale, naturalmente devono essere fedeli alle impronte rilevate.

I modelli ortodontici sono un sussidio per la terapia in corso, nonchè per la valutazione clinica alla fine del trattamento ortodontico.

Fatte queste premesse e valutato attentamente il caso ortodontico da un punto di vista funzionale si evidenziano gli interventi terapeutici ottimali in corso di trattamento funzionale e quello che invece bisogna rimandare ad una terapia diretta sui denti.

Le II classi a morso coperto, le III classi funzionali, sono quelle che più facilmente si risolvono con terapia funzionale, mentre per le III classi chirurgiche, morsi molto aperti, malposizionamento del corpo della mandibola e rotazioni dentali, si dovrà ricorrere ad una terapia ortodontica diretta di tipo tradizionale.

Riepilogando, le disgnazie che sono più correttamente risolte con la terapia funzionale, sono quelle riguardanti le III classi funzionali, le II classi a morso aperto, II classi a morso coperto.

Una teoria funzionale circa le III classi funzionali che è quella secondo cui la perdita precoce degli incisivi superiori da latte, determina nel bambino un avanzamento della lingua che si incunea fra questa fessura.

La lingua poi determina una vestibolarizzazione dei denti permanenti incisivi inferiori e all'atto dell'eruzione dei denti permanenti incisivi superiori si ha un rapporto inverso occlusale interincisale.

Questo, comporta un fermo sulla crescita del mascellare superiore mentre la mandibola inferiormente è libera di accrescersi.

Una volta risolto il problema del morso si può facilmente risolvere anche la III classe funzionale.

Ora vediamo quali sono i caratteri e i presupposti di questo intervento e  cosa si intende per terapia funzionale.

Si era osservato, casualmente, che apparecchiature ortodontiche intraorali atte a migliorare temporaneamente i rapporti  tra i due mascellari, Monoblocco di Pierre Robin, Attivatore di Andresen, causavano effettivi miglioramenti delle disgnazie in esame.

Molti autori si sono cimentati allora in questo tipo di approccio terapeutico,  con il Monoblocco di Robin, che veniva fissato con delle cinghie di cuoio, alla Placca di Andresen,

l'Apparecchio di Bimler il quale già presupponeva una attivazione di tipo verticale,

l'Apparecchio di Balters,

l'Apparecchio di Fraenkel (con diverse evoluzioni),

l'Apparecchio Kinetor di Stockfish, che presenta il 1°  stop occlusale elastico, dato dai tubi di gomma siliconata interposti sul piano occlusale.

Questo tipo di approccio terapeutico, è un approccio ortopedico, mirato cioè ad ottenere una crescita differenziata e guidata dei due mascellari.

Invece si definisce approccio terapeutico di tipo ortodontico, quell'approccio che agisce direttamente sui singoli denti.

Come può un apparecchio intraorale determinare con la sola modifica della funzione, procurare un miglioramento fino alla completa risoluzione della disgnazia che si è presa in esame?

Innanzi tutto bisogna tener presente che  la presenza di un attivatore all'interno della cavità orale, ha come 1° scopo quello di interporsi sul piano occlusale e realizzando anche un ben che minimo distanziamento tra le arcate dento-alveolari, determina una immediata, anche se temporanea, correzione della disformosi che si è presa in esame.

Attiva poi, con il suo movimento i muscoli periorali elevatori e protrattori, stimolando con particolari meccanismi, la lingua, il cui ruolo della "ginnastica linguale" è determinante per la correzione della disgnazia, ed infine interponendosi sul piano occlusale, con particolari meccanismi che nel caso dell'Apparecchio Kinetor di Stockfish, sono rappresentati da tubi di gomma siliconata elastica, sollecita anche i muscoli masticatori, che come si sa sono i muscoli più potenti che caratterizzano l'apparato stomatognatico.

Si possono altresì correggere abitudini viziate, annoverando griglie linguali, e posture anomale, introducendo nell'ambito dei dispositivi ortesici delle strutture atte a correggere queste parafunzioni.

In sintesi questi dispositivi ortesici, muovendosi all'interno della cavità orale, determinano una risoluzione della malocclusione, agendo e stimolando i muscoli masticatori, tuttavia dal momento che con strutture rigide, quali viti, molle, anse, agiscono anche sui denti si può concludere che l'intervento eseguito, non sarà solo un intervento di tipo ortopedico, ma ortopedico-ortodontico.

Descriviamo ora la  disgnazia più diffusa e  suscettibile di correzione con apparecchi miofunzionali.

La II CLASSE o Disto-occlusione, (si ha quando la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore, occlude mesialmente al solco mesio-vestibolare del primo molare inferiore. Questa classe, a seconda della posizione degli anteriori, è divisa in due sottoclassi dette divisioni:

II CLASSE - I DIVISIONE: si ha una seconda classe, a livello posteriore, ed un aumento dell'overjet negli anteriori.

II CLASSE - II DIVISIONE: si ha sempre, a livello posteriore, una seconda classe, ma si presenta un'assenza di overjet a livello anteriore, determinata dalla palato versione dei frontali superiori), sia con morso aperto, che con morso coperto.

Premesso che se la correzione della disto-occlusione - II classe - non è accompagnata da una risoluzione della sovraocclusione che la caratterizza, l'esito del trattamento ortodontico sarà negativo, si dovrà quindi intervenire simultaneamente, sia correggendo la II classe disto-occlusione del mascellare inferiore, sia modificando il morso aperto.

Così pure, II classe disto-occlusione con morso aperto e respirazione orale, potrà essere trattata solo dopo risoluzione di quest'ultima, sia che il morso aperto sia dovuto per impervietà del setto nasale delle vie aeree superiori per vegetazioni adenoidee, oppure, per respirazione orale abitudinaria.

Il bambino, interponendo la lingua tra il piano occlusale, all'atto della deglutizione, determina uno spostamento in avanti del gruppo incisivo superiore, ed è questa la causa principale del morso aperto.

Da notare che se si tralascia di correggere la parafunzione all'origine della malocclusione, si riavrà una recidiva in breve tempo non appena sarà terminato il trattamento.

L'altra II CLASSE o Disto-occlusione con morso coperto, è caratterizzata da un morso coperto per perdità di verticalità a livello del settore posteriore molare.

Anche in questo caso, all'origine della correzione della II classe disto-occlusione, va applicata la correzione dell'innalzamento del morso.

Le statistiche dicono che le II classe disto-occlusione, saranno più correttamente risolte con la terapia funzionale, quanto più si interviene in età precoce, soprattutto in età a dentizione mista.

Questo perchè queste disgnazie, vanno intercettate il più presto possibile.

Il periodo di contenzione finale al trattamento ortodontico, sarà più lungo quanto più grande e grave era la disgnazia all'origine del trattamento.

E' chiaro, quindi che agire da un punto di vista funzionale su disgnazie soggette ad essere trattate con questa metodica è quanto di più semplice e più rapido si possa ottenere. Del resto agire con terapie ortodontiche fisse, crea a carico del dente del piccolo paziente traumatismi tali e problemi per l'igiene orale.

Chiaramente, sulle disgnazie non suscettibili a terapia funzionale è impossibile poter intervenire con apparecchiature miofunzionali.

Tuttavia, il campo d'applicazione dell'ortodonzia funzionale si sta rapidamente evolvendo e nulla vieta che un domani, anche problemi talmente gravi da poter essere affrontati con una ortodonzia di tipo fissa, possano essere risolti invece con una ortodonzia funzionale di tipo mobile.

Tutto questo tenendo conto che l'ultimo obiettivo resta sempre quello della salute del paziente e quindi se l'intervento ortopedico e ortodontico, mira a risolvere una disgnazia, ma al tempo stesso a creare dei presupposti per la malattia parodontale o per la carie, ben vengano gli apparecchi facilmente rimovibili e detergenti.

Nel panorama dei dispositivi ortesici di tipo funzionale esaminati, una parte importante viene legata all 'Apparecchio Kinetor di Stockfish.

E' un'ottimo dispositivo funzionale, elastico e mobile, che esercita una stimolazione intensa sull'insieme del sistema mascellare, racchiudendo in sè  tutte le caratteristiche e le qualità positive che hanno caratterizzato gli apparecchi funzionali  precedenti.

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