LA CRESCITA DELLA MANDIBOLA

Come si accresce la mandibola?

Nel periodo embrionale, sono presenti nella mandibola diverse cartilagini, una cartilagine della coronoide, una cartilagine del condilo, una cartilagine dell'angolo e la sinfisi.

Queste cartilagini scompaiono alla nascita, rimane la sola cartilagine della sinfisi che a 4 anni è già chiusa, ma fino a 4 anni è una zona molto importante di crescita.

Che cosa rimane come crescita della mandibola nei primi anni di vita? Dal momento che non ci sono suture nella mandibola che legano l'osso di natura membranosa a ossa di natura cartilaginea, qui l'accrescimento avviene con la modalità con la quale avviene nel resto del corpo umano, ovvero, neoapposizione e riassorbimento.

Esiste tuttavia, una zona di crescita che  risiede nel condilo.

Il condilo ha una cartilagine particolare di natura fibrosa che ha un'azione di adattamento che dura tutta la vita.

La cartilagine di adattamento del condilo, risponde a degli stimoli meccanici e precisamente agli stimoli muscolari.

Nell'immagine in basso, si vede raffigurata la cavità glenoidea, il condilo con il menisco, la capsula articolare, ed il muscolo pterigoideo esterno, che ha due capi:

1. fascio inferiore, che si inserisce sul collo del condilo;

2. fascio superiore, che si inserisce al livello del menisco;

L'INFLUENZA MUSCOLARE NELLA CRESCITA DELLA MANDIBOLA

Qualsiasi influenza muscolare ha un suo effetto sul condilo e sul menisco.

Come riprova dell'adattamento funzionale del condilo che dura tutta la vita, si può ricordare come alcune alterazioni, ad es. nell'acondroplasia (tipo di disordine ereditario, letale allo stato omozigote) vi è un'alterazione della parte encondrale, infatti quando si vede un bambino condrodistrofico, si nota la presenza di una progenia, in quanto il mascellare superiore è ridotto di volume, cioè c'è un iposviluppo del mascellare superiore.

Che cosa sta a dimostrare questo?

La mandibola appare progenica, non perchè è progenica, ma in quanto il mascellare superiore è strettamente connesso alla parte scheletrica di natura cartilaginea e non ha avuto uno sviluppo normale, mentre il condilo che si trova  in una posizione normale e con un funzionamento muscolare normale, ha potuto adattarsi ad una" richiesta funzionale" e quindi la mandibola si è sviluppata normalmente.

Nell'agenesia condilare, invece,  si ha una branca montante della mandibola ridottissima, in quanto nell'agenesia condilare viene a mancare non solamente il condilo ma anche il muscolo pterigoideo esterno, che ha la sua inserzione sul condilo e sul menisco, dovuta alla mancanza ed alla scomparsa di azione muscolare.

Così anche nell'anchilosi condilare, il condilo è inglobato in una grande capsula di tessuto connettivo, che ingloba anche l'inserzione muscolare, quindi l'azione muscolare viene a mancare ed anche l'azione di adattamento del condilo.

L'azione di adattamento, avviene mediante una proliferazione nella cartilagine del condilo dei precondroblasti e dei condroblasti (sono cellule deputate alla costruzione del tessuto cartilagineo).

L'aumento dell'attività muscolare del muscolo pterigoideo esterno,

innesca un meccanismo di adattamento, che nel caso delle III classi una propulsione mandibolare, data dall'attività aumentata del  muscolo pterigoideo esterno in grado di determinare una crescita accellerata a livello della cartilagine, e quindi di adattamento del condilo.

Gli altri muscoli che prendono parte al mantenimento e al modellamento del pezzo scheletrico e al mantenimento della sua dimensione e della sua forma sono i muscoli elevatori.

Il muscolo temporale, con un fascio posteriore e propulsore e con un fascio anteriore è elevatore insieme al muscolo massetere.

Questo muscolo ha grande importanza per la formazione del processo coronoideo.

Il muscolo pterigoideo interno insieme al muscolo massetere è muscolo elevatore con l'inserzione in corrispondenza dell'angolo goniaco, ed è il muscolo che insieme al muscolo massetere è responsabile della formazione dell'incisura pregoniale, quando il tono è estremamemnte elevato.

Il muscolo massetere entra in equilibrio o in rottura con i muscoli sopraioidei e con i muscoli propulsori.

Il muscolo pterigoideo esterno, è responsabile del funzionamento della mentoniera.

Questa, la si applica nei momenti di intervallo, oppure quando ci si trova in presenza di cuspidi completamente abrase, quando non si vuole iniziare una terapia ortopedica, quando si vuole un tipo di terapia intercettiva, in attesa del momento più propizio per la terapia ortopedica.

L'IMPIEGO DELLA MENTONIERA

La mentoniera, agisce mettendo la mandibola indietro e in frenata, inibendo la propulsione del muscolo pterigoideo esterno.

Tutto questo avviene perchè, quando il muscolo pterigoideo esterno si contrae, si ha una sollecitazione ed un aumento del tono del muscolo e di conseguenza, in seguito alla  contrazione avviene la propulsione mandibolare.

Quando si applica la mentoniera, questa forzerà il condilo indietro e in alto nella cavità glenoidea, determinando un allungamento del muscolo pterigoideo esterno.

La mentoniera è un dispositivo  formato da una fascia elastica, alta 5 cm, che deve abbracciare bene il mento, e deve arrivare fino al di sotto delle orecchie.

Il resto della mentoniera è costituito da un nastro speciale che abbraccia l'occipite e varia la sua forma a seconda che si tratta di una crescita verticale o orizzontale.

LA TERAPIA DELLE III CLASSI

Innanzi tutto occorre ricordare che la terapia ortopedica va iniziata il più precocemente possibile, e va effettuata prima della terapia ortodontica e mai viceversa.

La terapia delle III classi si divide in diversi periodi:

1. Prima età ortopedica - dai 3 ai 6 anni -

2. Seconda età ortopedica - dai 6 ai 10 anni -

3. Età ortodontica - dai 10 ai 12 anni - (con possibilità di intervenire ortopedicamente);

4. Chirurgica;

La fase chirurgica, prevede prima la preparazione delle arcate dentarie livellate con l'intervento ortodontico e se necessario anche di tipo ortopedico e dopo l'invio del paziente al Chirurgo per l'intervento chirurgico del caso.

L'IMPIEGO DELLA PLACCA ORTODONTICA NELLA TERAPIA MOBILE

Le placche mobili ortodontiche impiegate nella terapia mobile sono utilizzate in molti casi, ma in molti altri casi bisogna stare attenti a non usarle.

La placche si presentano con vite centrale, vite a settore, con  o senza un piano masticante, tenuta aderente all'arcata mediante dei ganci di Adams.

La placca è uno strumento che dà un'espansione dell'arcata mascellare superiore ma solo in senso trasversale.

Bisogna prestare particolare attenzione all'uso di questo dispositivo, soprattutto in casi di soggetti con una sensibilità accentuata alla dimensione verticale, in quanto l'impiego di una placca con incluso un piano masticante, in questi soggetti, sebbene disgiunga la sutura palatina, espandendo anche l'arcata mascellare superiore, modifica la direzione di crescita, tanto da renderla sfavorevole, poichè va verso il basso, determinando una apertura della bocca ed una rotazione posteriore della mandibola.

I francesi, avevano proposto la creazione di una placca con un piano masticante molto alto, questo per obbligare il piccolo paziente a rimanere a bocca aperta, determinando così un' ipertono dei muscoli sopraioidei in modo tale che la bocca restasse sempre aperta e il bambino volendo chiudere la bocca mettesse in funzione i muscoli elevatori in grado di contrastare il gioco dei muscoli sopraioidei.

Questo perchè  quando  vengono messi in funzione  i muscoli elevatori i muscoli propulsori vengono inibiti, così lo stesso, quando vengono  inibiti i muscoli sopraioidei i muscoli propulsori non hanno più il gioco di propulsione.

Questa francese, comunque è una placca difficile da accettare per un piccolo paziente, anche se offre dei vantaggi dati dal  piano di rialzo masticatorio estremamnete alto e  tiene conto di ogni qual volta il piccolo paziente cerca di chiudere la bocca obbligandolo a  forzare lo sforzo masticatorio e a provocare sollecitazioni sulla parte palatale della placca così da distendere la superficie palatale scheletrica.

Nei casi in cui è presente una latero-deviazione, si applica spesso una placca ortodontica con vite centrale per aumentare il diametro trasverso, ed una volta ottenuta l'espansione si applica sul lato della deviazione un piano di resina (muro), che va dal fornice del mascellare  superiore al fornice del mascellare  inferiore in grado di impedire di fare dei movimenti di deviazione mandibolare.

Riguardo all'impiego della placca si può senz'altro concludere che resta una terapia che può essere senz'altro valida, ma resta sempre l'annoso problema del suo lungo impiego in bocca al paziente, con durata di mesi e qualche volta anche di anni.

E' opportuno altresì ricordare che il suo lungo utilizzo difficilmente porterà ad ottenere un suggello anteriore delle labbra e la chiusura del morso dentale, nonchè la mandibola libera di crescere.

Per cui se, tra le priorità di un successo ortodontico ci si propone quello, che deve rimanere sempre una priorità assoluta, l'immediato suggello anteriore, impiegando ed adoperando tutti quei presidi di manovre che precedono la conquista del suggello anteriore il più presto possibile, allora si può prendere in esame una valida alternativa terapeutica, per mezzo di un dispositivo ortopedico molto valido: il disgiuntore rapido.

L'IMPIEGO DEL DISGIUNTORE RAPIDO

Cosa ci si propone di ottenere con questo disgiuntore?

Di avere la disgiunzione della sutura palatina il più rapidamente possibile,  in modo che, questa sutura possa crescere con il suo ritmo normale di crescita.

Il disgiuntore rapido è formato da 4 bande, che vengono fissate tramite cementazione, 2 bande fissate sui denti primi molari permanenti e 2 bande fissate sui denti  primi premolari decidui;

In assenza dei primi molari permanenti fissare e cementare 2 bande sui 2° molaretto deciduo e 2 bande sui canini decidui;

Le 4 bande sono collegate fra loro da sbarre d'unione in grado di congiungere i settori laterali sia dell'arcata mascellare destra che sinistra e collegate al centro palato da una vite per espansione.

Importante è come collocare alle sbarre d'unione questa vite ad espansione, che va posta più alta possibile e più vicina al punto di sutura palatina.

In casi particolari, in cui se ci si trova di fronte ad un palato microgenico e molto profondo di un paziente di piccola età, non bisogna collocare una vite grande, capace di 30 giri d'apertura, ma ricorrere prima ad una piccola vite d'apertura ed una volta ottenuta una certa espansione sostituire il disgiuntore con un nuovo avente una vite d'apertura adeguata (30 giri).

Il disgiuntore rapido, una volta cementato, va lasciato bloccato sui denti per 4 mesi.

L'attivazione della vite si effettua facendo sedere il paziente e sollevando il capo si fa uso di una speciale chiavetta dando dei giri alla vite, tanti quanto lo stesso paziente resiste fino ad avvertire dolore.

Attenzione!      Non continuare - assolutamente - l'attivazione della vite oltre questo limite!

Possibili conseguenze di fratture dei processi alveolari, fratture dello zigomo, fratture ossee fino all'angolo interno dell'orbita, fratture dei turbinati.

Si ferma la registrazione solo all'atto del dolore provocato e così si procederà nei giorni seguenti.

Questa  terapia è abbastanza violenta, soprattutto quando la disgiunzione avviene in pochi giorni - il disgiuntore si può adoperare in diversi modi  -  si può adoperare in 20 giorni,  in 15 giorni, in 10 giorni, anche in una sola seduta ma solo sotto controllo dell'otorinolaringoiatra, una buona media è quella di ottenere la disgiunzione in 6-7 giorni.

Ottenuta la completa espansione della vite occorre bloccare la vite.

Come avviene la disgiunzione della sutura palatina?

La sutura mediana del palato è una sutura secondaria, questo tipo di sutura, rimane aperta a differenza delle altre suture che si trovano  in corrispondenza del mascellare superiore fino a tarda età, secondo alcuni fino ai 18 anni, secondo altri fino a 35 anni.

Comunque, provare è sempre utile.

La disgiunzione rapida, provoca l'apertura della sutura palatina, come si vede dall'immagine in basso, ed avviene in 6-7 gg.

Quando si allarga la sutura palatina si ha un allargamento anche degli incisivi centrali,  procurando una distanza fra loro che può arrivare  fino ad 11 mm.

Inizialmente le corone degli incisivi centrali superiori si chiuderanno in breve tempo - da pochi giorni ad un mese - e dopo la rimozione del disgiuntore (dopo 4 mesi), si avrà la riunione e la giusta posizione, con una divergenza apicale a 30°,  delle radici degli incisivi centrali superiori.

Le radici degli incisivi centrali superiori si collocheranno nella giusta posizione di divergenza apicale, dopo la chiusura delle corone dentarie.

COSA AVVIENE NEL MASCELLARE SUPERIORE DOPO LA DISGIUNZIONE PALATINA

Il mascellare superiore è legato a delle ossa di origine encondrale, è formato da una premaxilla, dalle ossa mascellari e dalle ossa palatine.

Le ossa palatine si uniscono allo sfenoide mediante la sutura pterigo-palatina.

Questa sutura pterigo-palatina rimane inalterata, la modificazione che  avviene è a livello della sutura mediana, delle ossa palatine e delle ossa mascellari, con una apertura a ventaglio e con un movimento di versione.

Succede che, il mascellare superiore si apre - rimanendo chiuso verso l'indietro e aprendosi solo davanti - con un movimento di abbassamento del piano palatale e quindi con aumento della cavità nasale, e proprio da questo movimento, se ne produce un'altro in grado di provocare la vestibolarizzazione dei denti e dei processi alveolari.

IL PERCHE' DI UNA DISGIUNZIONE RAPIDA

Per diversi fattori:

1. Perchè il movimento di versione produce un aumento sul diametro sagittale, particolarmente utile quando poi si cercherà di portare avanti il mascellare superiore, ottenendo una compensazione sul diametro sagittale.

2. La respirazione. Quando si applica un disgiuntore rapido, si può essere certi che avverrà un aumento a favore della cavità nasale, questo migliorerà la respirazione, con la respirazione la ventilazione, con la ventilazione l'ossigenazione, ottenendo da questo ciclo di eventi, un miglioramento della crescita della branca montante della mandibola e quindi, la sicurezza che le manovre successive saranno facilitate da una migliore crescita scheletrica.

Il disgiuntore rapido dovrebbe essere applicato solo in casi di endognazia (arcata mascellare ristretta), ma il suo utilizzo torna anche utile nell'endoalveolia (processi alveolari) + palato ogivale e morso crociato posteriore.

Quando ci si trova in presenza di una macromandibolia il mascellare superiore è ridotto sia nel diametro trasverso, sia nel diametro sagittale.

Questa riduzione può essere reale o apparente, in  quanto il mascellare superiore può essere in senso trasverso nella norma ed essere la mandibola molto grande, in questo caso la compensazione deve avvenire sempre a livello del mascellare superiore, cioè non potendo ridurre il diametro trasverso della mandibola si cercherà di armonizzare il mascellare superiore alla mandibola, per cui, anche se ci si trova in presenza di una semplice endoalveolia, cioè solo con i processi alveolari  interessati, sarà meglio compensare il diametro trasverso aumentato della mandibola aumentando forzatamente al di sopra dei valori normali il diametro trasverso del mascellare superiore, quindi,  quando si è in presenza di una prognazia a carico della mandibola si deve  cercare di compensare sempre al livello del piano superiore.

Endognazia ed endoalveolia ai fini di una compensazione della disarmonia hanno lo stesso valore.

Per riconoscere un'endognazia ed un'endoalveolia bisogna ricorrere all'esame della teleradiografia antero-posteriore, nella radiografia deve comparire sia il contorno della mandibola, sia il contorno dei seni mascellari.

Normalmente i molari superiori devono apparire all'esterno del tratto del seno mascellare mentre i molari inferiori si trovano di 1 mm al di fuori del contorno interno della mandibola.

Nell'immagine in basso, si può notare come sono disposti il piano basale e i processi alveolari.

I processi alveolari sono iscritti al di sotto dei seni mascellari, mentre il piano basale è al di sotto della cavità nasale.

La sutura palatina determina un ampliamento in senso trasversale ma anche in senso verticale della cavità nasale perchè il movimento di versione avviene in basso nella parte centrale e verso l'alto verso i processi alveolari.

I processi alveolari sono molto più facili ad essere modificati di quanto non sia la parte basale,  perchè si trovano al di sotto di una zona estremamente malleabile ed estramemente influenzabile  e questo è anche uno degli altri elementi che bisogna ricordare  per poter capire ed attuare la terapia mediante la maschera di Delaire.

L'USO DELLA GRIGLIA LINGUALE

Normalmente la posizione della lingua, nei casi di III classe, è in una posizione in fondo al pavimento linguale.

La lingua, in questa posizione, non influenza con i suoi movimenti la volta palatina.

Nei casi di  morso aperto non solo scheletrico ma anche dentale bisogna evitare che la lingua si interponga  tra gli incisivi superiori e gli incisivi inferiori, sia che questa interposizione avvenga a causa di un frenulo corto, per l'estrema mobilità della lingua o per alcune abitudini viziate, bisogna cercare di evitare che l'interposizione linguale peggiori la mancanza di ingranaggio dentale.

Eliminando l'interposizione linguale, in certi casi, si potrà avere il recupero spontaneo e la chiusura del morso.

Come evitare che la lingua si interpone fra gli incisivi?

Il dispositivo ortesico fisso con scudo linguale e griglia palatale, rappresenta la soluzione ideale per evitare che la lingua si interpona fra gli incisivi superiori e gli in cisivi inferiori.

Questo dispositivo è costituito da 2 bande da collegare sui primi molari permanenti a cui vengono saldate, un piccolo arco palatale di sostegno e di maggiore solidarizzazione e sempre dalla parte palatale viene saldato un filo che nella parte anteriore porta uno scudo.

Lo scudo serve a trattenere la lingua in una posizione più arretrata.

Come si vede, dall'immagine in basso,  per meglio comprendere la posizione e la funzione dello scudo linguale, questo va collocato in una posizione dietro le pliche palatine e non dietro gli incisivi, in quanto la lingua avrebbe un grosso gioco e potrebbe determinare di nuovo l'apertura.

La lingua, in questo modo, viene ad urtare contro lo scudo modificando  la sua posizione,  in quanto il tratto per i suoi movimenti e per la sua motilità viene a restringersi, soprattutto in corrispondenza della base e quindi oltre ad avere una chiusura del morso si otterrà non i tutti i casi ma spesso un diverso movimento di bascule.

Un altro dispositivo ortesico di terapia, è rappresentato dall'apparecchiatura con doppio arco di Thevenin.

E' una apparecchiatura poco utilizzata, però è estremamente importante perchè da questa apparecchiatura, deriva il doppio arco di Delaire.

Consiste in un doppio arco, uno vestibolare e l'altro palatale e può essere saldato o non saldate a delle bande cementate sui primi molari permanenti, ed ha delle anse che servono per l'inserzione degli elastici.

Questo dispositivo è molto utile, quando vi sono delle abrasioni delle cuspidi o quando vi è una lassità della capsula articolare per evitare uno scivolamento della mandibola.

Vengono saldate, mediante cementazione,  le bande dell'apparecchiatura del  doppio arco di Thevenin sui primi molari permanenti e degli elastici vengono inseriti tra il molare superiore - da ambo i lati - e l'ansa dell'arco vestibolare inferiore.

Questo doppio arco di Thevenin è utilissimo anche quando viene fatto un intervento sul velo pendulo.

Il paziente che presenta un velo pendulo ridotto deve necessariamente portare la lingua in fuori, altrimenti soffocherebbe, in quanto tutta la base della lingua non viene trattenuta dal velo pendulo determinando una ostruzione della faringe.

In casi del genere, dopo l'esecuzione dell'intervento, viene ricostruita una parete posteriore ed un ostacolo alla base della lingua ed applicato il dispositivo doppio arco di Thevenin, lasciato in situ per 15 gg., dopodichè si recupererà immediatamente la sua funzione.

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